496.特殊的见面方式

这次是说的如何在临床上分辨雌雄，性发育异常或者障碍在诊断上可不只是看看器官听听声音那么简单。
人从受精卵发育到成年男女，会历经胚胎时期、婴幼儿时期、儿童时期和青少年时期等阶段，而在发育过程中，会依赖于下丘脑垂体性腺轴的正常功能。由于染色体畸变或基因突变等原因会引起性别分化过程异常，从而导致患者染色体性别、性腺性别、表现型性别及社会性别之间的不一致。为此，2006年，欧洲儿科内分泌协会和snilkins儿科内分泌协会提出将这些两性畸形以及一些影响性发育的性染色体病，统称为性发育异常。本文从患者的病史收集、疾病的诊断定性、的治疗等方面进行介绍。
病史收集
对患者的病史收集资料应该包含多项内容，但是基本可分为4类。
观察指标
包括：患者的身高、体质量、体质量指数。第二性征发育情况，对男性患者来说，要考察胡须、喉结、腋毛、发育、、体积、长度、有无等发育情况对女性患者要考察发育、腋毛、生长、外阴分期等。其他常见表型：如urner综合征的患者要考察是否存在蹼颈、肘外翻等。
听诊指标
即听患者声音的粗细，考察患者是否变声，女性是否声粗。但要注意患者年龄是否在变声期：男性变声期在1416岁，到18岁可完成女性在1315岁，最迟到16岁左右。
病史情况
出生状况：出生时有无窒息、难产、早产等情况，患者的出生评分，出生时有无生殖器外观或者其他畸形等出生后生长发育状况，生长曲线，智力发育情况。青春期发育情况：第二性征及外生殖器发育，晨勃、遗精或的次数频率，月经来潮，身高迅速增长等。有无合并嗅觉异常、色盲、神经性耳聋等常见合并表型。诊疗史：是否用过激素替代治疗。既往史：有无腮腺炎、颅脑外伤、颅脑肿瘤或手术等病史。家族史：家族中有无近亲婚配史、有无兄弟姐妹、有无类似此病史。
实验室检查
性激素检测是最基本的评估指标，包括：黄体生成激素、促卵泡激素、催乳素、孕酮、睾酮、雌二醇甲状腺轴功能评估肾上腺轴功能评估其他类固醇激素检测：包括脱氢表雄酮、雄烯二酮、双氢睾酮、游离睾酮和性激素结合球蛋白等染色体核型分析必要时，进行兴奋试验：如促性腺激素释放激素兴奋试验，人绒毛膜促性腺激素兴奋试验，胰岛素低血糖兴奋试验，促肾上腺皮质激素兴奋试验等前列腺超、子宫附件彩超、肾上腺、垂体磁共振成像左手及腕骨龄片基因诊断资料等。
另外，下丘脑n分泌脉冲也是重要的考察指标。据2011年的文献报道，个体在胚胎时期，轴处于激活状态并维持到出生后数月或数年后，出现中枢抑制，即轴出现静息状态，青春期前轴重新开始活跃并促进性成熟。
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定性诊断
按性激素检测指标、促性腺激素分泌水平分为高促性腺激素性功能减退症、低促性腺激素性功能减退症和正促性腺激素性功能减退症。按照水平来评价：升高，若性激素分泌下降，可能是因为性腺发育不良，即抵抗，常见疾病包括linefelter综合征、urner综合征、原发性腺发育不良等若性激素分泌下降，则可能是因为性激素不敏感，如完全性雄性激素不敏感综合征。水平下降，若性激素水平下降，可能是因为下丘脑或垂体功能缺陷，常见疾病如特发性n性腺功能减退症、先天性或继发性垂体功能减退症若性激素分泌升高，则可能是因为性激素合成过多，常见如性腺肿瘤。正常，则情况较为复杂，需结合患者具体临床表现综合判断。常见如多囊卵巢综合征、部分性雄激素不敏感综合征、5还原酶缺陷症、先天性肾上腺皮质增生症、部分性性激素合成不足、卵巢等。
高促性腺激素性腺功能减退症
高n性腺功能减退症大体分为先天性和后天性两类。先天性高n性腺功能减退症疾病可通过染色体核型分析与基因筛查结果得到，其疾病包括：linefeher综合征、urner综合征、单纯性性腺发育不良、唯支持细胞综合征、46，、46，完全性腺发育不良、卵睾、雄激素不敏感综合征、17羟化酶缺陷症等。后天性高促n性腺功能减退症是通过详细的病史询问获得，包括多分泌腺自身免疫综合征，放射性损伤、外伤、药物导致的，病毒性炎等。
按染色体异常与否，可分为染色体核型异常型和染色体核型正常型。染色体核型异常型主要包括45，0、45，046、嵌合体、47，、47，等染色体异常。染色体核型正常型主要包括单纯性腺发育不良染色体表型与染色体核型不一致，主要包括46，男性、46，女性和卵睾性激素合成酶缺陷，如芳香化酶缺陷症、17羟化酶缺陷症性激素作用缺陷，如雄激素不敏感综合征，抵抗综合征。
linefelter综合征
其典型核型为47，或46，47，嵌合。少见核型为48，、48，、49，、49，等。主要的临床表现为：小而质硬、短小、男性发育、类无睾体型、不同程度智力低下、高n、低雄激素等。
urner综合征