230.给心脏减压

十九世纪就医指南230.给心脏减压
在四个月前，卡维嘴里所说的“心包填塞”还是个非常陌生的概念，甚至世界上都没有这个词汇。当时的外科医生遇见到的还是症状变得严重之前的另一个状态：心包积液。
在四个月后，心包填塞已经被众人所熟知，只不过“众人”所指的范围有点狭窄，仅限于参军的奥地利医生们。
在当时的环境下，心包积液用严格的医学术语来说应该称之为心包腔积液。概念在1617世纪就已明确，而心包填塞也早在18世纪早期被一位意大利外科医生用文字记录了下来。1】
而作为心包填塞高发的战场，想要完成诊断、抢救、治愈的医疗循环并不是一件容易的事儿。
毕竟在当初心包积液的治疗属于内科范畴，并不是外科处理的强项。而外科所用的穿刺技术也不是人人都会，对于给予心脏手术的看法，因为危险性过大而常常引起各类异议。
“典型的严重心包积液，已经出现心包压塞了。”卡维一看就给出了自己的判断，“你们不知道心包积液和心包压塞是什么样子的么？”
除了卢修斯和两位外科医生之外，都在摇头。
“内外有时候是互通的。”卡维想到了经常将他拒之门外的法托拉德，“如果有机会的话，你们也应该多去内科走动走动。”
“内科？内科治疗无非就是那几样东西。”
“如果是心包积液的话，内科一般选用口服洋地黄，以及水银软膏做胸口涂抹和按摩。”
“水银没用的话，他们还会用甘汞。”
“有时候还会配合上碘盐和钾盐。”
卡维听着这些莫名其妙的治疗方法，忽然发现，原来对如今内科疗法最不了解的反而是自己。说了那么多内容，最后真正和心脏有关系的也就是给予心脏正性肌力作用的洋地黄了。
然而在心包积液中，洋地黄其实并不起什么作用。2】
“不管用什么心包积液的结果都不太好......”
“心脏外伤导致的压塞能活到现在也算是奇迹了。”
“你们不会真觉得心脏外伤就一定会死吧？”卡维简单做着手术之前的准备工作，问道，“外伤情况千变万化，谁都不可能说自己能完全预料所有创伤可能带来的结局，也不可能完全掌握所有创伤的应对方法。”
“心脏外伤是否致命一直都是军医外科的讨论焦点。”
“我记得已经吵了几十年了，现在也没有定论。”
“吵有什么用，最后上了前线才知道，在那种条件下这些争吵完全没有意义，生死完全看伤员的身体和运气。”
这也算是他们在做了多年临床外科医生后的一些感悟。
“当心包损伤的缺口明显小于心脏，或者心包缺损出现意料之外的‘愈合’，那心脏和外侧心包之间就会被填满血液。”卡维说着外伤导致心包填塞最简单的概念描述，“这点你们已经学过了。”
卢修斯回道：“学倒是学过......就是‘心包意外之外的愈合’到底是什么意思手册上并没有说。”
卡维点点头：“那本册子确实少了很多东西，内容单薄了点。这个说法也有歧义，不过待会儿你们就能看到原因了。现在伤员要紧，我们还是先做心包穿刺术。”
针筒已经到了卡维的手里，但当他希望让周围那些外科医生来操作的时候，并没有人敢上前尝试。
“这种机会可不多见，你们都不做么？”
卢修斯有些尴尬：“我没做过......”
“我也没做过，就连看都没看过。”其他人附和道，“培训的时候也没有实体模型做模拟，就这样直接上手是不是有点太过了？”
卡维一直以为19世纪外科在操作上一直都放得很开，没那么多讲究。一个已经确定多年的病症，有着不少医生操作当成指引，又有培训的介绍，至少能找出一两个敢于操作的医生才对。
可现在却没人敢上手，卡维有些苦恼：“你们都没做过？”
“没做过。”
“没看过？”
“我看倒是看过，但做法有些不太一样。”卢修斯说道，“不是军医手册上说的胸骨下方斜向上的位置，而是胸骨左侧缘。”
“胸骨左侧缘也不是不行。”卡维很快就在罗热里尼的左胸上找到了穿刺位置，“胸骨左侧约5cm的第五肋间隙，左汝头下方23cm处，就这里下针吧。”3】
位置都已经找定，按理来说已经帮他扫除了障碍，可卢修斯还是摆摆手：“心脏穿刺需要角度，还要手感，我恐怕......”
“你能做胸腔穿刺却不敢做心包的？”卡维笑着觉得奇怪，“胸腔穿刺好歹还要定位呢。”
“胸腔叩诊定位其实也不算难，熟能生巧嘛。4】”卢修斯看着罗热里尼的胸膛，自嘲道，“但心脏不一样，心包和心脏几乎贴在一起，刺穿进心脏就麻烦了。”
原本卡维只想把心包穿刺术当做这台手术的前菜，给他们练练手，以后遇到相似的情况自己也能做。同时也想分享一下经历了上百年演变之后的成熟穿刺点：胸骨下心包穿刺。
可看着那些有十多年临床手术经验的外科医生们就像在说一件非常危险的手术术式，一个个欲言又止，他也就只能自己来了。
“伤员是从前线下来的？”
“对，听说已经到波西米亚前线了。”
卡维对波西米亚不熟，也不知道在地图上的哪个地方，但他很清楚所谓的前线离这儿非常遥远：“送来这儿应该过了很久吧。”
“马车得跑十几小时，到了这儿之后有好几匹马都快不行了。”
“护士，快去找人准备输血。”卡维看着罗热里尼正在挂的输液瓶，忽然说道，“这点液体不够，再多拿一点生理盐水过来。”
这个决定来得很突然，就和他刚才要手术器械箱一样。卢修斯站在一旁不解：“只是做个穿刺，排出里面的血液就行了，哪儿需要那么麻烦。”
这也是其他人的想法。