232.一口两用

十九世纪就医指南232.一口两用
卡维承认，自己的判断出现了失误。
原因有很多，除了周围那些扰人的建议增加了他的选项之外，19世纪的医疗环境也给他带来了额外的顾虑。不过推卸责任不是他的行事风格，以此为鉴，让所有人吸取教训肯定比维护某些不必要的自尊心更有意义。
在没有检查的情况下，是直接开胸承担大手术带来的风险，还是先做心包切开赌保守治疗的成功率，其实都没有错。
错就错在卡维的切口选择并不好。
当心脏修补术已经列为替补选择，随时都需要将修补写入手术流程的时候，切口的选择就变得很重要。
卡维所选择的心包开窗术切口是在剑突下，一条纵行的5cm口子。这里能成功避开胸腔外侧的骨骼结构，切口路径也能直达心包后壁，抽吸方便也够干净。
如果遇到了需要紧急开胸做心脏手术的情况，剑突下的纵行切口就能直接向上扩大切开胸骨。切口通常从胸骨上凹下方一直延伸到剑突，用胸骨锯切开分离。
这也就是心胸外最广泛使用的手术切口，正中胸骨噼开术1】。
配合上胸骨牵开器，能良好显露心脏的4个腔室和升主动脉，必要时可建立体外循环。如果伤员是胸腹联合外伤，这条切口也能继续向下，进行开腹探查。
但可惜的是，现在是19世纪，噼开胸骨以及噼开后如何向两边牵开胸骨对抗巨大的回弹力，成了卡维难以解决的难题。
他没有足以固定手术术野的牵开器，靠人力虽然能行，但人类的肌肉无法像机械那样做到长时间的稳定。
况且噼开胸骨也没想象的那么轻松，普通的骨锯想要完成正确的正中胸骨噼开术有一定的困难。
噼歪了还只是小事，影响的是术后胸骨合拢的预后情况。可一旦用力过大，那就是大麻烦，因为胸骨下方除了一些浅薄的纤维组织外就是右心室。
这是手术工具方面的硬伤，心胸外手术的稀缺性也没有给卡维练习现有工具的经验，不是靠自身技术就能弥补的。
相比起来，以第四第五肋为入口做的左侧前外开胸切口就要显得中庸许多。2】
这一传统入路会遇到不少血管神经，外科操作会难以避免地产生术中损伤。而且因为伤员平躺在手术台上，在抽吸心包腔内积血积液的时候，肯定会有残留，也就是吸不干净。
在面对心脏修补的大手术时，为了扩大视野，也需要去除相当一部分的骨质结构。
左胸侧的肋骨切口缺点一堆，很多创伤中心早已经弃用。但放在如今的手术环境里，它却能在不使用胸骨牵开器的前提下，同时处理心包压塞和心脏修补两个手术，做到一口两用。
如果手术需要增加中央视野，这条切口还能反向横断胸骨，增加暴露......
其实优点也有不少，归结起来就是入胸快速便捷，术后恢复也要快上一些。卡维的现代外科思维忽略掉了这一点，虽不至于产生多坏的结果，但却让罗热里尼又挨了一刀。
“刚才的剑突下手术切口取得有问题，我现在重开一个切口......准备好咬骨钳和骨剪。”
卡维让卢修斯和戈拉姆处理剑突下的切口，自己则快速切开第五肋骨上的皮肤：“从这个位置直接进入左心，解决掉心包压塞和心脏破口。”
周围众人从没见过如此大的胸部切口，手术已经朝着所有人无法想象的方向发展。
作为外科医生，他们的心情很复杂，一边相信着心脏如此危险的结构，肯定无法靠手术来完成修补，另一边却也想看看卡维的非人般的技术在和此类严重外伤相撞后是否会产生新的奇迹。
皮肤和肋骨之间的距离很短，卡维分开皮下组织和肌肉，很快游离出肋骨后用剪刀和咬骨钳去掉胸骨与肋骨之间的肋软骨约4cm，经肋床进入心前区。3】
这次的视野要比刚才好上许多，能看到大片心包，也能看到更多的血凝块和疏松结缔组织。
卡维小心地用镊子去除血块，并且推开结缔组织，问道：“你们下方的缝合张力怎么样？”
“张力有点问题......”卢修斯第一次缝合心包，别说经验，连解剖都没怎么碰过，“缝合可能需要时间。”
“缝不了？”
“出血有点多，而且.....”
“算了，先不用缝合，就这么放着。”卡维很快做出了决定，“戈拉姆负责吸引出血，切口就先简单做个消毒处理，然后用湿纱布盖着。你上来帮我，我这儿需要人手。”
切口留下是以防万一，多个口子能多一个操作的途径。这种做法虽然不常规，但既然已经切开了，那就索性将错就错。
况且心包本来就是可缝可不缝的东西，强行缝合对心脏是个束缚，同时也有可能造成难以预料的其他损伤。敞开心包反而能给吸引器一个缺口，至少不会重新填满心包。
卡维复刻了刚才处理心包的手术方式，不过悬吊用的牵引线改成了两根，位于切口左右两侧，提起后中间用手术刀轻轻切开。
忽然一旁的护士汇报了罗热里尼的生命体征：“心率忽然增快了，现在145次/分。”
其实不用护士说明，单靠肉眼卡维和手术台边的其他外科医生也能看到罗热里尼的心脏跳动得有多么疯狂：“重新测个血压，配血到位了么？我现在就要输血！”
“应该快好了吧。”
“输液加大。”卡维用一根手指探入自己切开的心包缺口，刮下那些血凝块的同时，辅助吸引器将它们尽数吸走，“血压呢？血压汇报一下，还有心率。”
“心率147，血压87......”
护士的测量速度已经非常快了，能上卢修斯的手术台本来就已经说明了她的优秀。从卡维提出要做血压测量之前，她就已经压紧了血压计气囊，短短不到半分钟的时间就给出了收缩压。
只要等待水银液平下降，舒张压的读数就能出来。
可罗热里尼的心脏和卡维的手指都没来得及等到这个数值，只听得轻轻的一声“嘶”，一条笔直的暗红色长条血幕从手术台中央射了出来。
[高度估计有半米......或许更高，也可能有一米......距离我已经记不得了，但实在太夸张了！要是换成我，我都不知道该怎么办才好]
这是那道景象在手术旁观者眼中留下的印象，虽然出血很快就被止住，可如此夸张的出血量还是让人记忆犹新。
不过卡维接下去的操作更让人难以释怀。